Wojny terapeutyczne.

WOJNY TERAPEUTYCZNE

Teoria nieświadomości Freuda została w pewnym okresie zepchnięta do piwnic psychologii, jednak nowe badania wskazują na niezwykłe efekty psychoanalizy – czy czas zatem wrócić na kozetkę?

Od lat 60-tych oraz 70-tych XX wieku coraz większe znaczenie w psychoterapii zdobywało podejście poznawczo-behawioralne (CBT). Tak wiele badań potwierdziło skuteczność tego podejścia, że w klinicznym żargonie „terapia oparta na dowodach” stało się nawet synonimem CBT. Przyczyniło się do tego również, momentami nawet aroganckie podejście niektórych znanych psychoanalityków (w tym Freuda), którzy nie byli w ogóle zainteresowani jakimikolwiek badaniami dotyczącymi skuteczności stosowanego przez siebie podejścia. Obecnie w większości krajów CBT jest główną modalnością terapeutyczną refundowaną przez ubezpieczycieli zdrowotnych czy narodowe fundusze zdrowia (szczególnie w USA oraz Wielkiej Brytanii). Podejście poznawczo-behawioralne oferuje znacznie krótszą i zdecydowanie bardziej ustrukturyzowaną formę terapii, niż podejście psychodynamiczne (wywodzące się z psychoanalizy).

Jednak w ostatnich latach pęd w kierunku skracania i zwiększania efektywności każdej sesji terapeutycznej, przyczynił się w niektórych przypadkach do skarykaturyzowania CBT zamieniając ją w terapię online czy redukowanie „myślenia katastroficznego” za pomocą zdalnie przesyłanych prezentacji PowerPoint. Do tego typu sytuacji dochodzi w Wielkiej Brytanii gdzie podejście to jest obecnie dominująca modalnością wśród terapii refundowanych przez tamtejszy Fundusz Zdrowia (NHS). Tego typu doświadczenia opisała mieszkanka Oxfordshire zmagająca się z depresją poporodową. W ramach zaoferowanej pomocy przedstawiono jej prezentację PowerPoint obiecującą pięć kroków do „poprawienia nastroju”, następnie kilka sesji CBT, a pomiędzy nimi „komputerowe” sesje online. Kobieta wspomina to doświadczenie w następujących słowach: „Nie sądzę, żeby cokolwiek w moim życiu sprawiło że poczułam się tak samotna i odizolowana jak siedzenie przed programem komputerowym pytającym mnie jak się czuję na skali od jeden do pięciu. Po kliknięciu odpowiedzi pojawiała się smutna emotka mówiąca mi, że „przykro jej” swoim nagranym wcześniej głosem. To czego potrzebowałam to prawdziwej relacji: trudno wytłumaczalnej potrzeby bycia w umyśle drugiej osoby, choćby przez krótki czas każdego tygodnia.” Być może z tego powodu szokujące badania opublikowane w maju 2015 roku wykazały na słabnącą efektywność tego rodzaju terapii. Nie można oczywiście pominąć ogromnego wkładu jaki terapia poznawczo-behawioralna wniosła do pracy z pacjentami cierpiącymi na różnego rodzaju zaburzenia psychiczne (szczególnie będących w depresji czy cierpiących na zaburzenia obsesyjno-kompulsywne), jednak należy być uważnym na tendencję do nadmiernego skracania terapii i obiecywania pacjentom ogromnej zmiany już po kilku sesjach, o czym mówi nawet wielu terapeutów CBT wskazując, że w przypadku osobowościowo zaburzonych pacjentów najważniejsza jest dokładna konceptualizacja danego przypadku a praca jest długoterminowa.

Podejście psychoanalityczne wskazuje, że nasze życie jest o wiele bardziej skomplikowane. Ból psychologiczny po pierwsze musi być zrozumiany a nie eliminowany. Z tej perspektywy depresja mówi nam o czymś i musimy się dowiedzieć co to jest. Nie znamy tak naprawdę naszych umysłów i często rządzą nami potężne, nieświadome motywacje. Życie widzimy przez soczewkę naszych najwcześniejszych relacji choć nie zdajemy sobie z tego zazwyczaj sprawy, pragniemy sprzecznych rzeczy a zmiana jest powolna i ciężka. Świadoma część naszych umysłów to tylko mały wystający wierzchołek góry lodowej unoszący się w oceanie nieświadomości. W październiku 2015 roku badacze z Kliniki Tavistock w Londynie opublikowali wyniki pierwszych rygorystycznych badań dotyczących długoterminowej psychoanalizy jako metody leczenia przewlekłej depresji. Stwierdzono, że dla osób najbardziej dotkniętych depresją 18 miesięczna analiza zadziałała znacznie lepiej i przyniosła dłużej trwające efekty niż „inne metody leczenia”. Dwa lata po zakończeniu terapii różnymi metodami, 44% pacjentów poddanych psychoanalizie nie spełniało w dalszym ciągu kryteriów klinicznej depresji, w porównaniu z 10% pozostałych. Jonathan Shedler – psycholog w Szkole Medycznej Uniwersytetu Kolorado mówi, że te wyniki w ogóle go nie dziwią gdyż „zrozumienie siebie nie jest czymś czego można doświadczyć szybką przejażdżką (jak w amerykańskich restauracjach drive-thru). Dodaje również, że psychologia akademicka zajmuje się szacowaniem i pomiarami a nie wewnętrznym życiem prawdziwych ludzi. Aby zostać psychoanalitykiem potrzeba długich lat szkolenia, trzeba również samemu poddać się analizie, z kolei studiowanie umysłu na uniwersytecie nie wymaga żadnego życiowego doświadczenia (badacze rzadko pracują z prawdziwymi pacjentami – a badania wykonują najczęściej na studentach). Schedler dodaje, że aby poznać dobrze jakąś dziedzinę potrzebujemy ok. 10000 h ćwiczeń, a większość badaczy wypowiadających się na temat efektowności danego rodzaju terapii nie ma w tym obszarze nawet 10h.

W prowokacyjnym artykule z 2004 roku mieszkający w Atlancie psycholog Drew Warren wraz ze współpracownikami pokazał w jaki sposób badacze motywowani chęcią uzyskania jasno interpretowalnych wyników wykluczają nawet dwie trzecie potencjalnych uczestników z powodu tego, że zgłaszają jednocześnie wiele problemów psychologicznych. Jest to zrozumiałe z praktycznego punktu widzenia – jeśli pacjent ma więcej niż jeden objaw – znacznie trudniej znaleźć związki pomiędzy zmiennymi oraz określić co jest przyczyną a co skutkiem. Jednak w prawdziwym życiu tak to właśnie wygląda. Dodatkowo nasze problemy np. depresja są głęboko osadzone w osobowości danej jednostki i wynikają z różnych przyczyn. Proste badania – wyłącznie jednego objawu wydają się z tej perspektywy niezwykle nienaturalne.

Innym problemem jest określenie co jest pozytywnym wynikiem terapii? Czy ma to być wyłącznie ustąpienie lub złagodzenie objawu? Kluczowa przesłanka psychoanalizy mówi o osiągnięciu znacznie bardziej sensownego życia niż tylko ustąpieniu objawów. Niektórzy mówią nawet, że można zakończyć analizę z poczuciem większego smutku – ale być mądrzejszym, bardziej świadomym swoich nieświadomych reakcji oraz żyć w bardziej zaangażowany sposób – i uważać to doświadczenie za sukces terapii. Jung powiedział, że „ludzkość potrzebuje trudności: są one niezbędne dla zdrowia”. Stephen Grosh - amerykański psychoanalityk i autor światowego bestsellera „Życie wysłuchane” mówi: „Jest tak wiele rzeczy, które wychodzą na jaw jedynie w wyniku językowych pomyłek (…). Zadaniem analityka jest czujne przyjmowanie tego wszystkiego - a następnie, z tych składników, pomóc ludziom nadać sens ich życiu”.

Co zaskakujące, poparcia dla tej „nienaukowej” perspektywy mogą dostarczyć ostatnie odkrycia najbardziej empirycznie osadzonej dziedziny badania ludzkiego umysłu jakim jest nauronauka. Wiele eksperymentów z obszaru neurobiologii wykazało, że mózg przetwarza informacje znacznie szybciej niż świadomość może je śledzić. Niezliczone operacje umysłowe przebiegają „pod maską” jak mówi neurobiolog David Eagleman. Louis Cozolina w książce „Dlaczego terapia działa” pisze: „Zanim uświadomimy sobie dane doświadczenie, zostało ono przetworzone wiele razy, aktywowało wspomnienia i zainicjowało złożone wzorce zachowań”. Zgodnie z tym podejściem wykonujemy niezliczoną liczbę operacji umysłowych podczas np. wyboru partnera życiowego – zupełnie sobie tego nie uświadamiając. Rozpatrując skuteczność terapii wielu uczonych wskazuje, że konkretny rodzaj terapii nie ma większego znaczenia. Wydaje się, że znacznie ważniejsza jest obecność współczującego, oddanego terapeuty i zaangażowanego w zmianę pacjenta – dopiero ten układ przynosi zmianę. Nowojorski psychoanalityk David Pollens zgadza się z tym stwierdzeniem pomimo pasji jaką darzy psychoanalizę. Pollens przytacza postać Michaela Balinta – słynnego brytyjskiego lekarza i analityka który zwykł pytać studentów medycyny „Jak myślisz, co jest najsilniejszym lekiem jaki przepisujesz?, po czym odpowiadał „Twoja relacja z pacjentem”. Wniosek, że wciąż nie wiemy jaka terapia działa najlepiej i co dokładnie powoduje zmianę, może być postrzegany jako argument na korzyść Freuda i jego następców. To psychoanaliza podkreśla pokorę dotyczącą tego, jak mało możemy pojąć o funkcjonowaniu naszych umysłów oraz fakt, że wątpliwości i niepewność są integralną częścią naszego życia.

Daniel Melerowicz - psycholog,psychoterapeuta

  Opracowano na podstawie: „Therapy Wars: The Revenge of Freud” Oliver Burkeman w https://www.theguardian.com.